X
تبلیغات
sahel aramesh - بیماری های متابولیک
در این اختلال نادر که باتوارث اتوزومی مغلوب  منتقل می شود٫سیستم انتقال ارنی تین از سیستوزول به میتوکندری دچار اشکال می باشد که منجر به تجمع ارنی تین در سیستوزول وکمبود آن در میتوکندری  می شود.

مورد اول  منجر به هایپرارنی تینمی ومورد اخیر منجر به اختلال سیکل اوره  وهایپرآمونمی می شود.

هوموسیترولین احتمالا از واکنش کاربامیل فسفات میتوکندریایی با لیزین حاصل می شودکه به دلیل کمبود ارنی تین داخل میتوکندریایی رخ می دهد.

تظاهرات بالینی

هایپرآمونمی ممکن است بلفاصله پس از تولد ایجاد شود یا تا دوران بزرگسالی به تاخیر افتد.دوره های حاد هایپرآمونمی به صورت غذا نخوردن -استفراغ-لتارژی بروز می یابدوممکن است طی دوره ی نوزادی٫کمانیز ظاهر شود.در صورتی که این اختلال تشخیص داده نشود نشانه های نورولوژیک پیشرونده مانند ضعف اندام تحتانی ٫افزایش رفلکس های عمقی تاندون ها٬اسپاسم ٫کلونوس٬صرع و درجات متغیری از عقب ماندگی سایکوموتور ظاهر می شود. در این بیماران هیچگونه یافته بالینی از بینایی مشاهده نشده است.

یافته های آزمایشگاهی

حاکی از افزایش سطح پلاسمایی ارنی تین و هوموسیترولین همراه با هایپوآمونمی است.

درمان

هایپوآمونمی با محدودیت مصرف پروتئین بهبود می یابد.

در برخی بیماران مصرف مکمل ارنی تین می تواند باعث بهبود وضعیت بالینی فرد شود.

ژن این اختلال (ORNT 1)  روی بازوی بلند کروموزوم 14  q 13 قرار دارد.



تاريخ : چهارشنبه بیست و نهم خرداد 1392 | 12:58 | نویسنده : somaye jafary |

تریپتوفان یک اسید آمینه ضروری است وپیش ساز نیکوتینیک اسید وسروتونین می باشد.کمبود های احتمالی انواعی از آنزیم های درگیر در کاتبولیسم تریپتوفان گزارش شده است ام هیچ یافته ی بالینی به چشم نمی خورد.

 

اختلال هارت ناپ باعث ایجاد اشکالاتی در جذب تریپتوفان می شود.

اختلال هارت ناپ

در این اختلال اتوزومی مغلوب،یک نقص واحد در انتقال آمینواسیدهای مونوآمینو-مونوکربوکسیلیک(اسید آمینه های خنثی)از مخاط روده ای وتوبول های کلیوی وجود دارد.اکثر کودکان مبتلا به اختلال هارت ناپ،بدون علامت هستند.

تظاهرات بالینی

تظاهرات بالینی عمده در موارد نادری از بیماری علامت دار شامل حساسیت جلدی به نور است.تماس متوسط با نور خورشید باعث قرمزی وخراش های پوستی شده ودر صورت بیشتر شدن میزان تماس ،راش های پلاگر مانند تشکیل می گردد.ممکن است راش خارش دار بوده،اگزمای مزمن ایجاد شود.تغییرات پوستی در نوزادان 10 روزه نیز گزارش شده است.

برخی از بیماران به آتاکسی ادواری  مبتلا می شوند که به صورت راه رفتن ناپایدار وبا فاصله ظاهر می شود.آتاکسی چند روز به طول می انجامد وخودبه خودبرطرف می شود.رشد ونمو ذهنی معمولا طبیعی استالبته دو فرد در یک خاندان دارای ژن مبتلا از نظر ذهنی عقب افتاده بوده اند.

تغییرات روانی دوره ای مانند تحریک پذیری ،ناپایداری احساسی،افسردگی وتمایل به خودکشی نیز مشاهده می شود.معمولا این تغیییرات با دوره ی آتاکسی هم زمانی دارند.در برخی بیماران ،قامت کوتاه وگلوسیت آتروفیک دیده می شود.

تقریبا تمام کودکانی که طی غربالگری  نوزادی  مبتلا به  اختلال هارت نپ شناخته شدند،بدون علامت باقی می ماندند.این امر نشان می دهد فاکتور های دیگری نیز در پاتوژنز وضعیت بالیینی دخیل هستند.

یافته های آزمایشگاهی

مهمترین یافته های آزمایشگاهی آمینواسیداوری است که به اسیدآمینه های خنثی(آلانین،سرین،ترئونین،والین،لوسین،لوسین،ایزولوسین،فنیل آلانین،تیروزین،تریپتوفان وهیستیدین)می باشد.دفع ادراری پرولین،هیدروکسی پرولین،وآرژنین طبیعی است.این یافته های تشخیصی مهم،اختلال هارت ناپ را از سایر علل آمینو اسیداوری ژنرالیزه مانند سندرم فانکونی متمایز می نماید.

غلظت پلاسمایی اسیدهای آمینه  خنثی٫ طبیعی است.

این یافته ی به ظاهر دور از انتظار به دلیل جذب اسیدهی آمینه به صورت دی پپتید است که این سیتم انتقال در اختلال هارت ناپ دست نخورده می باشد.در این اختلال مشتقات ایندول (به خصوص ایندیکان)به میزان زیاد یافت می شود که به دلیل تخریب باکتریال تریپتوفان جذب نشده در روده ها می باشد.

تشخیص

براساس ماهیت ادواری علائم ویافته های ادواری ذکر شده ،است.

درمان

درمان با نیکوتینیک اسید یا نیکوتینامید (50-300میلی گرم در 24 ساعت )ورژیم غذایی پرپروتئین پاسخ مطلوبی در بیماران علامت دار  ایجاد می کندوبه دلیل ماهیت ادواری تظاهرات بالینی ،ارزیابی کارایی این درمان بسیار مشکل است.



تاريخ : چهارشنبه بیست و دوم خرداد 1392 | 12:18 | نویسنده : somaye jafary |

هایپر فنیل آلانینمی ناشی از کمبود کوفاکتور تتراهیدروبیوپترین(BH4)در ۱-۲٪شیرخواران مبتلا به هایپرفنیل آلانینمی ٫نقص مربوط در یکی از آنزیم های لازم برایتولید یا به گردش انداختن کوفاکتور BH4می باشد.بیماری این شیرخواران  نیز به عنوان PKUشناخته می شود اماعلی رغم کنترل مناسب فنیل آلانین پلاسما٫شاهد تخریب نورولوژیک آن ها هستیم.BH4کوفاکتورفنیل آلانین٫تیروزین وتریپتوفان هیدروکسیلاز است.دوآنزیم اخیربرای بیوسنتز نوروترانسمیترهای دوپامین وسروتونین ضروری هستند.همچنینBH4٫کوفاکتور برای نیتریک اکسید سنتاز است که تولید نیتریک اکسیداز آرژنین را کاتالیز می کند.امروزه بیماران مبتلا به کمبودBH4در مراحل بسیار زودرس شناسایی می شوند زیرا تمام بیماران  مبتلا بهPKU وهایپرفنیل آلانینمی ازنظر کمبود این کوفاکتور مورد آزمایش قرار می گیرند.

 

BH4ازطریق چندین واکنش آنزیماتیک از گوانوزین تری فسفات سنتز می شود.چهارنوع کمبود آنزیمی که به پیدایش BH4معیوب می انجامدشناسایی شده است.بیش از نیمی از بیماران گزارش شده ٫دچار کمبود۶-پیروویل تتراهیدروپترین سنتاز PTPSبوده اند.

 

تظاهرات بالینی

 

شیرخواران مبتلا به کمبود کوفاکتوربه دلیل وجود شواهد هایپرفنیل آلانینمی٫طی برنامه غربالگری PKUشناسایی می شوند.سطح پلاسمایی فنیل آلانین می تواند به اندازه PKUکلاسیک بالابوده یا در محدوده انواع خفیف تر هایپرفنیل آلانینمی قرار گیرد.تظاهرات نورولوژیک مانند عدم توانایی کنترل سر٫هیپوتونی تنه ای(نوزادشل)٫خارج شدن آب دهان ٫مشکلات بلع وصرع میوکلونیک علیرغم رژیم درمانی مناسب پس از ۳ ماه بروز می کند.

 

تشخیص

 

کمبودBH4ونقص آنزیمی مربوط با انجام هر یک از تست های ذیل با تمامی آن ها تشخیص داده می شود.

1.سنجش نئوپترین (فراورده اکسیداتیو دی هیدرونئوپترین تری فسفات )وبیوپترین(فراورده اکسیداتیو دی هیدروبیوپترین وتتراهیدروبیوپترین)در مایعات بدن به خصوص ادرار. در بیماران مبتلا به کمبود گوانیدین تری فسفات(GTP)٫سیکلوهیدرولاز٫دفع ادراری هر دو فراورده نئوپترین بسیار پایین است.در بیماران مبتلا به کمبود ۶-پیروویل تتراهیدروپترین سنتاز٫شاهد افزایش دفع نئوپترین وکاهش همزمان در دفع پیوپترین هستیم.در بیماران مبتلا به کمبود دی هیدروپتریدین ردوکتاز٫دفع نئوپترین طبیعی بوده  اما دفع بیوپترین بسیار بالاست.افزایش دفع بیوپترین در این کمبود آنزیمی به دلیل عدم تبدیل مجدد دی هیدروپترین کوئینونوئید به BH4است . بیماران مبتلا به کمبود کاربینوآلامین دهیدراتاز در ادرار٫ ۷-بیوپترین(یک ایزومر نامعلوم بیوپترین )دفع می کنند.

       

2.       تست بارگیری BH4.دوز خوراکی BH4 (20mg/kg) ،سطح فنیل آلانین پلاسما در بیماران مبتلا به کمبود BH4در عرض 4-8 ساعت طبیعی می سازد.برای تفسیر نتایج باید سطح خونی فنیل آلانین بالا باشد(بالاتر از 400ماکرو)برای این کار باید دو روز پیش از انجام تست رژیم ئر مانی را قطع نمود یا 3 ساعت پیش از تستBH4دوز بارگیری فنیل آلانین (100mg/kg )تجویز نمود.

3.       روش آنزیمی.می توان فعالیت دی هیدروپتریدین ردوکتازرا در قطرات خون خشک روی کاغذ فیلتر مورد استفاده در برنامه های غربالگری اندازه گرفت.فعالیت 6-پیروویل تتراهیدروپترین سنتاز در کبد،کلیه واریتروسیت قابل اندازه گیری است.فعالیت کاربینولامین دهیدراتاز در کبد وکلیه اندازه گیری می شودوسنجش فعالیتGTPسیکلوهیدرالاز در کبد وسلول های تحریک شده باسیتوکین (اینترفرون گاما) وفیبروسیت ها صورت می گیرد(فعالیت آنزیمی در سلول های تحریک نشده به طور طبیعی بسیار پایین است )

درمان

هدف اصلی درمان اصلاح هایپرفنیل آلانینمی وجبران کمبود نوروترانسمیتر در CNSاست.

1.       کنترل هایپرفنیل آلانینمی در بیماران مبتلا به کمبود کوفاکتور از اهمیت برخوردار استزیرا مقادیر بالای فنیل آلانین با انتقال پیش سازهای نوروترانسمیتری (تیروزین وتریپتوفان)به بافت مغزی تداخل می کند.سطح فنیل آلانین پلاسما باید تا تا حد ممکن نزدیک به میزان طبیعی نگه داشته شود(6mg/dl> )این امر باترکیب رژیم غذایی حاوی فنیل آلانین کم ومکمل خوراکی BH4ممکن می گردد.شیرخواران مبتلابه کمبودGTPسیکلوهیدرولاز یاPTPSنسبت به مبتلایان به کمبود دی هیدروپتریدین ردوکتاز به درمان باBH4آسان تر پاسخ می دهند(5-10mg/kg/day ).در بیماری اخیر ممکن است به دوز BH4تاحد 20mg/kglday kdhc fhan.ذا4 برای درمان جایگزین در دسترس بوده اما نسبتا گران است.

2.       تجویز نوروترانسمیترهایی که دچار کمبود هستند از جمله L-دوپا و 5- هیدروکسی تریپتوفان حتی در شرایطی که با استفاده از BH4سطح پلاسمایی فنیل آلانین طبیعی شده است،توصیه می شود.

3.       در بیماران مبتلا به کمبودBH4،هایپرپرولاکتینمی نیز دیده می شود که ممکن است به علت کمبود دوپامین(مهمترین فاکتور مهار کننده پرولاکتین است) در هیپوتالاموس باشد. سنجش پرولاکتین سرم یک روش ساده برای پایش کفایت نوروترانسمیتر های جایگزین شده در بیماران مبتلا محسوب می شود.

4.       مشخص شده که برخی داروها مانند تری متوپریم سولفامتوکسازول،متوتروکسات وسایر عوامل آلکیله کننده،فعالیت آنزیم دی هیدروپتریدین ردوکتاز را مهار می کند ودر بیماران مبتلا به کمبود BH4باید با احتیاط مصرف شود.



تاريخ : جمعه سوم خرداد 1392 | 19:54 | نویسنده : somaye jafary |
فنیل آلانین یکی از اسیدآمینه های ضروری است.فنیل آلانین موجود در رژیم غذایی برای سنتز پروتئین  به کار برده نشده وبه طورطبیعی در مسیر تیروزین تجزیه می شود.کمبود آنزیم فنیل آلانین هیدروکسیلاز یاکوفاکتور آن٫تتراهیدروبیوپترینباعث تجمع فنیل آلانین در مایعات بدن ودستگاه ععصبی مرکزی (CNS )می گردد.شدت هایپرفنیل آلانینمی به میزان کمبود آنزیمی بستگی دارد وغلظت پلاسمایی بسیار بال(PKUکلاسیک٫ 20mg/dl<یا1300mM<)تا افزایش خفیف(2-6mg/dl تا120-360mM)آن متغیر است در شیرخواران مبتلا وقتی که سطح پلاسمایی فنیل آلانین بیش از 20mg/dl باشدبه فنیل کتون ها متابولیزه می شود(فنیل پیرووات -فنیل استات).این ترکیبات از طریق ادرار دفع می شوند.واژه فنیل کتونوری (PKU)از همین جا بر می خیزد.این متابولیت ها وپاتوژنز آسیب CNS در بیماران مبتلا PKUنقشی ندارند وحضور آنها در مایعات بدن تنها بر شدت بیماری دلالت می کند.مغز ارگان عمده  درگیر در هایپرفنیل آلانینمی است.

آسیب CNSدربیماران  مبتلا به علت افزایش  سطح فنیل آلانین در بافت مفزی است که با انتقال سایر اسیدآمینه های خنثی بزرگ (تیروزین ٫تریپتوفان )به درون مغز تداخل دارد.تعداد کمی از بیماران مبتلا به PKUکلاسیک دیده شده که بدون هیچ گونه درمان با رژیم محدود از نظر فنیل آلانین  دارای هوش طبیعی هستند.بررسی با اسپکتروسکوپی رزونانس مغناطیسی(MRI)نشان داده که محتوای فنیل آلانین در مغز این بیماران نزدیک افراد طبیعی است.

PKU کلاسیک

ایجاد علائم ونشانه های PKUکلاسیک در صورت عدم درمان هایپرفنیل آلانینمی شدید(سطح پلاسمایی فنیل آلانین بیش از ۲۰mg/l)جز در موارد نادر اجتناب ناپذیر است.

تظاهرات بالینی

شییرخواران مبتلا در هنگام تولد طبیعی هستند.عقب افتادگی ذهنی به صورت تدریجی تکامل پیدا می کند و در چند ماه نخست زندگی بارز نیست.معمولا  شدید است واکثر بیماران در صورت عدم درمان به مراقبت وبستری نیاز پیدا می کنند.استفراغ بسیار شدید که گاه با تنگی پیلور اشتباه گرفته می شود.ممکن است یک علامت زودرس باشد.کودکان بزرگتر درمان نشده ٫بیش فعال شده و حرکات بی هدف٫آتتوز وتکانه های ریتمیک پیدا می کنند.

در معاینه فیزیکی این کودکان از خواهر برادران غیر بیمار خودچهره ی روشن تری دارند.برخی از انها دارای راش های اگزماتیک یا سبورتیک هستند که معمولا خفیف بوده  وبا رشد کودک از بین می رود.این کودکان بوی ناخوشایند اسید فنیل استیک می دهند که به صورت بوی موش یا کپک تفسیر می شود.در معاینه ی عصبی هیچ یافته ی پایداری ندارند.البته شیرخواران هایپرتونیک هستندورفلکس های عمقی تاندون های آنها قوی  است.حدود ۲۵۵کودکان دچار صرع هستند وبیش از ۵۰ ٪ اختلالات الکتروانسفالوگرافیک نشان می دهند.میکروسفالی ٫ماگزیلاری برجسته به همراه وسیع بودن فاصله بین دندان ها٫هیپوپلازی مینا وعقب ماندگی ذهنی  از دیگر یافته های شایع در کودکان درمان نشده می باشد.

اشکال خفیف تر هایپر فنیل آلانینمی٫هایپرفنیل آلانینمی غیرPKU

در برنامه های غربالگری برای PKUگروهی از شیرخواران شناسایی می شوندکه غلظت فنیل آلانین در پلاسمای خونشان بالتر از حد طبیعی است(۲mg/dl) اما از ۲۰mg/dl کمتر است .این شیرخواران فنیل کتون دفع نمی کنند و از نظر بالینی بدون علامت باقی می مانند اما با افزایش سن ٫به تدرج آسیب مغزی پیش رونده ایجاد می شود.کمبود فنیل آلانین هیدروکسیلاز یا کوفاکتور آن تتراهیدروبیوپترین(BH4)در این بیماران نسبت به PKUکلاسیک خفیف تر است.تلاش هایی در جهت طبقه بندی این بیماران در زیر گروه های مختلف  بر اساس میزانهایپرفنیل آلانینمی صورت می گیرد٫اما این تلاش ها از نظر بالینی ودرمانی٫سود چندانی ندارد. مانند PKUکلاسیک٫باید تمام شیرخواران مبتلا به اشکال مختلف  از نطرکمبود BH4مورد بررسی قرار گیرند.

تشخیص

به دلیل تکامل تدریجی تظاهرات بالینی هایپرفنیل آلانینمی ٫تشخیص زودرس تنها باغربالگری انبوه تمام شیرخواران حاصل می شود.در شیرخوارانی که نتایج غربالگری آن ها از نظر هایپرفنیل آلانینمی ٫مثبت است باید با سنجش کمی فنیل آلانین پلاسما تشخیص را مسجل نمود.شناسایی وسنجش کمی فنیل کتون ادراری هیچ جایگاهی در برنامه های غربالگری ندارد اما در کشورهایی که این برنامه  ها را اجرا نمی کنند٫شناسایی فنیل کتون ها در ادرار با استفاده از کلریدفریک٫یک تست ساده در تشخیص شیرخواران مبتلا به نورولوژیک وتکاملی محسوب می شوند. در صورت تایید تشخیص ٫در تمام شیرخواران مبتلا باید بررسی های مناسب کمبود کوفاکتور را رد نمود.

درمان

هدف درمان کاهش فنیل الانین در بدن است.فرمولا های غذایی که محتوای فنیل آلانین آنها کم بوده یا بدون آن باشد در دسترس هستند.رژیم غذایی باید به محض تایید تشخیص آغاز گردد. عموما پذیرفته شده که سطح فنیل آلانین پلاسمایی بالای ۶mg/dlباید با استفاده از رژیم غذایی دارای محتوای فنیل آلانین محدود مشابه آنچه که در PKUکلاسیک استفاده می شود٫دررمان گردد.امروزه هیچ گونه محدودیت غذایی برای شیرخوارانی که سطح فنیل آلانین خونشان بین ۲-۶ mg/dl است توصیه نمی شود.غلظت پلاسمایی فنیل آلانین در بیماران درمان شده باید تا حد ممکن نزدیک سطح طبیعی نگه داشته شود.از آن جاکه فنیل آلانین در بدن سنتز نمی شود٫درمان بیش از حد به کمبود فنیل آلانین می انجامدکه با لتارژی٫نارسایی رشد ونمو٫آنورکسی٫آنمی ٫راش ٫اسهال٫وحتی مرگ طاهر می گردد. به علاوه تیروزین یک اسیدآمینه ضروری است وجذب کافی آن باید تضمین گردد.



تاريخ : چهارشنبه یکم خرداد 1392 | 18:59 | نویسنده : somaye jafary |
این اختلال نادر با توارث اتوزومی مغلوب بر اثر کمبود هوموجنتیسیک اکسیداز ایجاد می شود.این امر به تجمع مقدار زیادی اسید هوموجنتیسیک در بدن وسپس دفع ان در  ادرار می انجامد.این اختلال در جمهوری دومینیکن واسلوواکی بیشترین شیوع را دارد.

تظاهرات بالینی

شامل آکرونوزیس وآرتریت است.ممکن است ای یافته ها تا اواسط بزرگسالی بارز نشوند.تنها نشانه اختلال در گروه سنی کودکان به صورت تیرگی ادرار است که پس از مدتی تقریبا سیاه می شود.این امر بر اثر اکسیداسیون وپلی مریزاسیون اسیدهوموجنتیسیک ایجاد شده وباPHقلیایی افزایش می یابد.بنابراین ادرار اسیدی تیره نمی شود مگر آنکه چندین ساعت باقی بماند.این امر یکی از دلایل عدم توجه به تیرگی ادرار در شخص مبتلا  است که باعث تاخیر تشخیص تا زمان بزرگسالی که باوقوع آرتریت یا آکرونوزیس همراه است.

آکرونوزیس٫واژه ای است که به توضیح تیرگی بافت مورداستفاده قرار می گیرد واز تجمع آهسته پلیمر سیاه رنگ اسید هوموجنتیسیک در غضروف  وسایر بافت های مزانشیمال ناشی می شود.از نظر بالینی به صورت لکه های تیره مایل به سیاه در اسکلرا یا پیگمانتاسیون سیاه  رنگ منتشر در ملتحمه ٫قرنیه و غضروف گوش ظاهر می شود.

آرتریت تنها اثر ناتوان کننده ی بیماری است که تقریبا در تمام افراد مبتلا باپیشرفت سن رخ می دهد.این عارضه مفاصل بزرگ (مهره٫لگن٫زانو)را در گیر نموده ودر بیماران مذکر شدیدتر است.آرتریت در این بیماری ٫مشخصه های  بالینی آرتریت روماتوئید را داراست اما یافته های رادیولوژیک مشابه استئوآرتریت هستند.تغییرات دژنراتیو مهره های کمری با باریک شدن فضای مفصلی واتصال جسم مهره ها نسبتا تششخیص است.

بالا بودن میزان بروز بیماری قلبی (والوولیت دریچه های میترال وآئورتی٫کلسیفیکاسیون دریچه های قلبی وانفارکتوس میوکارد)نیز مورد توجه قرار می گیرد.

تشخیص

تشخیص با اندازه گیری میزان اسید هوموجنتیسیک  در ادرار تایید می شود.افراد مبتلا ۴-۸ گرم از این ترکیب را روزانه دفع می کنند.

اسید هوموجنتیسیک یک عامل احیاکننده قوی است وبا واکنش گرهای بندیکت وفهلینگ واکنش مثبت ایجاد می نماید(اما با گلوکزاکسیداز واکنش نمی دهد).ادرار تیره ناشی از مسمومیت با فنل و مواردی که با تومورهای ملانوتیک مرتبط هستند این خصوصیات قلیاکنندگی را ندارند.آنزیم تنها در کلیه وکبد بارز می شود.

ژن آلکاپتونوریا روی بازوی بلند کروموزوم۳قرار دارد وچندین جهش ایجادکننده ی بیماری شناسایی شده است.

درمان

هیچگونه درمان موثری برای بیماری وجود ندارد.نیتیزینون از تولید هوموجنتیسیک جلوگیری می کند ولی کارایی طولانی مدت آن ناشناخته است.



تاريخ : جمعه بیست و هفتم اردیبهشت 1392 | 22:49 | نویسنده : somaye jafary |
تیروزینمی تیپII(سندرم ریخ نر-هانارت)

تیروزینمی اکولوکوتانووس

این اختلال نادر یا توارث اتوزومی مغلوب منجر به هایپرکراتوز کف دست وپا.زخم های قرینه ای هرپس مانند وعقب ماندگی ذهنی می شود.

تظاهرات بالینی

شامل اشک ریزش شدید.قرمزی.درد وفتوفوبی پیش از ضایعات پوستی ظاهر می گردند.ضایعات قرنیه معمولا در چندماه اول زندگی رخ می دهند واحتمالا ناشی از رسوب تیروزین می باشند.ضایعات پوستی که بعدا به وجود می آیند شامل پلاک های هاپرکراتوتیک دردناک بدون خارش روی پاشنه .کف دست(به خصوص نواحی تنار وهیپوتنار)ونوک انگشتان هستند.

عقب افتادگی ذهنی که درکمتر ار۵۰٪بیماران دیده می شود معمولا خفیف تا متوسط است و می تواند با خودخوری همراه باشد.

یافته های آزمایشگاهی

به هایپرتیروزینمی(۲۰-۵۰)mg/dl وتیروزینوری شدید محدود است.این اختلال به علت کمبود سیتوزولی تیروزین آمینوترانسفراز کبدی ایجاد می گردد.

برخلاف تیروزینمی تیپI عملکرد کبد وکلیه وغلظت سرمی سایر اسیدهای آمینه طبیعی است.

درمان

با یک رژیم غذایی با محتوای فنیل آلانین وتیروزین محدود اختلالات بالینی را اصلاح نموده وبه بهبودی جالب توجه ضایعات پوستی وچشمی می انجامد.

با محدودیت زودرس رژیم غذایی حاوی تیروزین  می توان از عقب ماندگی ذهنی جلوگیری نمود.

ژن آمینوترانسفراز روی بازوی بلند کروموزوم ۱۶ قرار دارد.که حدودا ۱۵ جهش متفاوت در خانواده های مختلف شناسایی شده است.

 تیروزینمی تیپlll(کمبود اولیه ۴-هیدروکسی فنیل پیرووات دی اکسیژناز4-HPPD)

تنها ۴ مورد گزارش شده است.تمام بیماران دارای انواعی از یافته های نورولوژیک بودنداما هیچ فنوتیپ بالینی پایداری وجود نداشته است.

سن شروع بین ۱-۷ ماهگی است. تاخیر تکامل .صرع  آتاکسی ادواری ورفتار آسیب به خود.مهمتررین یافته های نورولوژیک می باشند.هیچگونه اختلال کبدب وکلیوی وجود ندارد.

افزایش سطح متوسط سطح پلاسمایی تیروزین(۳۵۰-۷۰۰)وجود۴-هیدروکسی فنیل پیروویک اسیدومتابولیت های آن(اسیدهای ۴-هیدروکسی فنیل لاکتیک و۴-هیدروکسی فنیل استیک)در ادرار و پایین بودن فعالیت آنزیم4-HPPD در بیوپسی کبد تشخیص را تایید می کنند.

رژیم غذایی با محتوای فنیل آلانین وتیروزین به همراه ویتامین Cباعث کاهش جالب توجه سطح تیروزین پلاسما می شود.اثرات سودمند رژیم غذایی بر اختلالات نوروژنیک نشان داده نشده است.

تیروزینمی گذرای نوزادان

در تعداد اندکی از نوزادان سطح پلاسمایی تیروزین در ۲هفته نخست زندگی تا 60mg/dlبالا می رود.اکثر شیرخواران مبتلا نارس هستندورژیم غذایی با محتوای پروتدینی بالا دریافت می کنند.این وضعیت احتمالا از تاخیر در تکامل ۴- هیدروکسی فنیل پیرووات دی اکسیژناز ناشی می شود.

در برخی از این کودکان لتارژی .خوب غذا نخوردن وکاهش فعالیت موتور دیده می شود اما اکثر آنها بدون علامت هستند وبه دلیل بالا بودن سطح فنیل آلانین خون در تست های غربالگری برای PKUمورد توجه پزشکی قرار می گیرند.

یافته های بالینی شامل افزایش سطح تیروزین پلاسما به همراه سطح متوسط فنیل آلانین پلاسمااست.

وجود هایپرتیروزینمی این وضعیت را  از فنیل کتونوریمتمایز می کند.همچنین غلظت ۴-هیدروکسی فنیل پیروویک اسید ومتابولیت های آن (اسیدهای۴-هیدروکسی فنیل لاکتیک و۴-هیدروکسی فنیل استیک)در ادرار بالا می رود.

معمولا هایپرتیروزینمی در ماه نخست زندگی به طور خودبه خودی برطرف می شود.اغلب با کاهش مقدار پروتئین رژیم غذایی(2g/kg/24hr) وتجویز ویتامین cرحمی کامل داشته اند گزارش شده اند اما ارتباط علت ومعلولی آن با  هایپرتیروزینمی ثابت نشده است.



تاريخ : یکشنبه بیست و دوم اردیبهشت 1392 | 19:1 | نویسنده : somaye jafary |
تیروزین که از پروتئین  های هضم شده به دست آمده وبه صورت اندوژن از فنیل آلانین سنتز می شود.برای سنتز پروتئین مورد استفاده قرار می گیردوپیش ساز دوپامین -نوراپی نفرین-اپی نفرین-ملانین وتیروکسین می باشد.

تیروزین اضافی به دی اکسیدکربن وآب متابولیزه می شود.

در کمبود تیروزین آمینوترانسفراز ۴هیدروکسی فن پیرووات دی اکسیژناز4-HPPD ویافوماریل استواستات هیدرولازFAH شاهدهایپرتیروزینمی هستیم.

هیپرتیریزونمی اکتسابی درشرایطی مانند اختلال شدیدعملکردهپاتوسلولار(نارساییکبد)٫اسکوروی٫وهایپرتیروئیدیسم رخ می دهد.

تیروزینمی تیپI(تیروزینمی ارثی٫تیروزینوزیس٫تیروزینمی هپاتورنال)

دراین حالت که بر اثر کمبودآنزیم فوماریل استواستات ایجادمی شود٫افزایش متوسط سطح تیروزین سرم با درگیری شدید کبد٫کلیه ودستگاه عصبی مرکزی همراه است.تصور می شود این یافته ها حاصل تجمع متابولیت های واسطه ای تیروزین به خصوص سوکیسینل استون است.

تظاهرات بالینی

توصیف بالینی این بیماری برایه بیماران فرانسوی-کانادایی صورت می گیرد.شدت بیماری در این گروه نسبت به سایر گروه های نپادی بیشتر است.

شیرخواران مبتلا در هفته ادوم زندگی علامت دار می شوند یاممکن است که در سال نخست زندگی به ظاهر سالم باقی بمانند. هرچه شروع تظاهرات سریع تر باشد یش آگهی ضعیف تر است.

ارگان های عمده درگیرشامل کبد٫اعصاب محیطی وکلیه است.اغلب یک بحران کبدی تظاهر آغازین بیماری است ومعمولا بروز یک ناخوشی بینابینی که باعث ایجادوضعیت کاتابولیک می شود.آن را تسریع می کتد.

تب ٫تحریک ذیری٫استفراغ٫هاتومگالی٫زردی ٫خونریزی(ملنا٫هماتموز٫هماچوری)افزایش سطح ترانس آمینازها وهیوگلایسمی شایع است.

ممکن است بوی کلم جوشیده وجود داشته باشد کهاز افزایش متابولیت های متیونین حاصل  می گردد.اکثربحران های کبدی به طورخودبه خودی بهبود می یابندامایشرفت به سمت نارسایی کبد ومرگ ومیر نیز امکان پذبر است.

اغلب بین دوره های بحران درجات متفاوتی از نارسایی رشد ٫هپاتومگالی٫اختلالات انعقادی ایجاد می گردد.سیروز کبدی ودر نهایت کارسینوم هپاتوسلولار درکودکانی که بیش از دو سال زنده می مانندرخ می دهد.بروز کارسینوم هپاتوسلولار تا ۳۷٪ است.

دوره های نوروپاتی محیطی حاد٫مشابه با پورفیری حاد در حدود۴۰٪کودکان میتلا دیده می شود. این بحران ها که اغلب براثر یک عفونت کوچک تحریک می شوندبا درد شدید غالبا در پاهامشخص می گردندکه با هایپرتونی (باعث اکستانسیون شدیدتنه وگردن می گردد)٫استفراغ ٫ایلئوس فلجی  وگاه آسیب های برخواسته از خود مرتبط است.ضعف شدید وفلج در حدود ۳۰٪دوره ها رخ می دهد ومی تواندبه نارسایی تنفسی ومرگ بینجامد.این بحران ها بین ۱-۷ روز طول می کشند.دفع ادراری ۵-آمینولوولینیک اسیدکه معمولا پیش از بروز بحران ها نیز بالا می رود٫طی دوره ها بیشتر افزایش می یابد .پایش دفع ادراری این ترکیب ارزش تشخیصی چندانی ندارد.

درگیری کلیه به صورت سندرم فانکونی با اسیدوز متابولیک همراه باشکاف آنیونی طبیعی٫هایپرفسفاتوری٫هیپوفسفاتمی وراشیتیسم مقاوم به ویتامین دی ظاهر می شود. طی بررسی کلیه ها با اولتراسونوگرافی اغلب ٫نفرمگالی ودرجاتی از نفروکلسینوز یافت می گردد.

یافته های آزمایشگاهی

این یافته ها شامل آنمی نورموسیتیک وافزایش سطح سرمی بیلی روبین(کونژوگه وغیرکونژوگه).ترانس آمینازهای سرم وآلفا فیتوپروتئین است.افزایش سطح سرمی آلفافیتوپروتئین در خون بند ناف حاکی از آسیب کبدی داخل رحمی می باشد.فاکتورهای انعقادی به طور مشخص کاهش می یابند.سطح سرمی تیروزین وسایر اسیدهای آمینه به خصوص متیونین(احتمالا به دلیل مهارثانویه متیونین آدنوزیل ترانسفراز)به طورمتوسط بالاست.آمینواسیدوری ژنرالیزه رخ می دهد.هایپرفسفاتوری وهایپوفسفاتمی  نیز شایع است.

ممکن است دفع ادراری ۵-آمینولینولوویک اسید (احتمالا به علت مهار۵-آمینولینولوویک هیدراتاز توسط سوکسینیل استون)افزایش  یابد.وجد سوکسینیل استواستات وسوکسینیل استون درسرم وادرار تشخیصی است.

بافت شناسی کبد معمولا هایپرپلازی سلول های جزیره پانکراس نیز یافت می شود.

تشخیص

با اندازه گیری فعالیت فوماریل استات هیدروکسیلاز در لنفوسیت ها٫اریتروسیت ها ونمونه های بیوپسی کبد مسجل می شود.

میزان فعالیت آنزیمی باقیمانده معمولا شدت بیماری را نشان می دهد.این وضعیت  باید از سایر علل هپاتیت ونارسایی کبدی در شیرخواران از جمله گالاکتوزمی ٫عدم تحمل ارثی به فروکتوز٫بیماری های ذخیره آهن در دوره ی نوزادی ٫آترزی مجاری صفراوی وهپاتیت سلول ژانت افتراق داده شود.

تشخیص پیش از زایمان با اندازه گیری سوکسینیل استون در مایع آمنیوتیک وبااستفاده از سنجش های آنزیمی در بیوپسی پرزهای کوریونی حاصل می گردد.

درمان

رژیم غذایی با محتوی پایین فنیل آلانین وتیروزین می توانداز بیماران تاحدودی به بهبودبالینی بیانجامد.هرچند دراکثرشیرخواران مبتلا نمی توان صرفا بارژیم غذاییباعث توقف پیشرفت بیماری شد.مهار آنزیم ۴-هیدروکسی فنیل پیرووات دی اکسیژناز بااستفاده از (۲نیترو-۴-تری فلورومتیل بنزوئیل)۱و۳-سیکلوهگزادیون(NTBC)یک درمان بسیار موثر است.

بحران های نورولوژیک وکبدی در بیمارانی که با این روش درمان می شوند٫رخ نمی دهد.

گرچه کارایی طولانی مدت NTBCدر پیشگیری از کارسینوم کبد بسیار امیدوارکننده است اما به داده های بیشتزی احتیاج است.استفاده از رژیم غدایی بامحتوای فنیل آلانین وتیروزین کم  به همراه NTBCبه بیماران توصیه می شود

موثرترین روش در این بیماران پیوند کبد است.



تاريخ : چهارشنبه یازدهم اردیبهشت 1392 | 17:56 | نویسنده : somaye jafary |

الف-طبقه بندی

طبقه بندی بیماریهای متابولیک بسیار متنوع است ولی بطور کلی به سه گروه اصلی تقسیم بندی می شوند:

1-Intoxication type: این گروه از بیماریها مشتمل بر اختلال درمسیرهای متابولیکی واسطه ای میباشند که موجب تجمع  مواد توکسیک ماقبل از بلوک آنزیمی می شوند و شامل آمینو اسیدوپاتی ها، اغلب ارگانیک اسیدمی ها،اختلالات سیکل اوره،بعضی از اختلالات کربوهیدرات مانند گالاکتوزمی و عدم تحمل ارثی فروکتوز، اختلال در متابولیسم فلزات سنگین و پورفیری می باشد.

علائم این گروه، مشابه بوده  و از ابتدا با یک دوره بی علامت وسپس  نشانه های Intoxicationمانند استفراغ،لتارژی ،کما،نارسایی کبد و .. تظاهر می نماید. تشخیص این بیماریها با کروماتوگرافی  آمینو اسیدهای پلاسما و ادرار و ارگانیک اسیدهای ادراری ممکن می باشد. اغلب این بیماریها در صورت مداخله به موقع قابل درمان می باشند و پایه درمان آنها رژیم درمانی مناسب است. در موارد حاد نیاز به تجویز کارنیتین،بنزووات و ویتامینها جهت دفع متابولیتهای توکسیک می باشد. نقائص سنتز یا کاتابولیسم نوروترانسمیترها نیز در این گروه طبقه بندی می شوند.

 

2-Energy deficient type: علائم این گروه از بیماریهای متابولیک ناشی از تولید ناکافی انرژی یا عدم توانایی استفاده از انرژی بواسطه نقص در کبد،میوکارد،عضله یا مغز است. براساس فیزیوپاتولوژی به دو دسته  سیتوپلاسمیک و میتوکندریال تقسیم بندی میشوند. علائم اصلی گروه  سیتوپلاسمیک، معمولا هیپوگلیسمی ( اختلالات گلیکوژنولیز،ا گلوکونئوژنز،هیپرانسولینیسم ) است. اختلال متابولیسم کراتین و مسیر پنتوز نیز در گروه سیتوپلاسمک قرار می گیرند.

 در گروه میتوکندریال  ( کمبود پیرووات کربوکسیلاز،پیرووات دهیدروژناز، نقص اکسیداسیون اسیدهای چرب،اختلال سیکل کربس و زنجیره تنفسی میتوکندری ) لاکتیک اسیدمی علامت غالب است .  این بیماران معمولا با اختلال رشد،هیپوگلیسمی های شدید،لاکتیک اسیدمی ،هیپوتونی،میوپاتی،نارسایی قلبی،آریتمی،دیس مورفیسم،مالفورماسیونهای مادرزادی ،کلاپس قلبی عروقی و مرگ ناگهانی مراجعه  می نمایند. گروه همراه با هیپوگلیسمی معمولا درمان پذیر است اما برای  گروهی که با لاکتات بالا تظاهر می نمایند،  بجز مواردی از نقائص اکسیداسیون اسیدهای چرب، اغلب درمانی وجود ندارد.

 

 

3-Complex molecule disorders: این گروه با نقص در سنتز یا کاتابولیسم مولکولهای کمپلکس تظاهر می نمایند و علائم آنها عمدتا دائمی،پیشرونده و برخلاف دو گروه قبلی، غیر وابسته به شرایط جسمی و نوع تغذیه بیمار است و نیاز به اقدامات اورژانسی ندارند. تمام اختلالات لیزوزومال،پراکسیزومال ،نقائص مادرزادی سنتز کلسترول و اختلال در ترافیک داخل سلولی ( مانند نقص مادرزادی گلیکوزیلاسیون مولکولها یا CDGو کمبود ( α-1-antitrypsin  در این دسته قرار دارند.

 

ب- تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی شایع

1-اختلالات نورولوژیک:  تظاهر دو گروه Intoxicationو کمبود انرژی، اغلب با لتارژی و کما می باشد. در گروهIntoxicationمعمولا یک دوره بی علامت وجود دارد که بسته به نوع اختلال، طول مدت آن متغیر است. پس از یک دوره بی علامت نشانه هایی چون بی اشتهایی ،بیحالی و کاهش سطح هوشیاری ظاهر می گردد و بدنبال آن اختلال تنفسی و ریتم قلب،برادیکاردی،هیپوترمی،تغییر تون عضلانی، حرکات غیر ارادی، ترمور ،پرشهای عضلانی،تشنج ، اپیستوتونوس و نهایتا کما با تون عضله نرمال یا بالا که مشخصه کمای متابولیک است،  پدیدار می شود.

در گروه با کمبود انرژی،  تظاهرات حاد به شدت گروه Intoxicationکمتر دیده می شود. لتارژی و کما نادر بوده و جزو علائم اولیه نمی باشد. در اغلب موارد، دوره بی علامت وجود ندارد. هیپرلاکتیک اسیدمی با یا بدون اسیدوز متابولیک بسیار شایع بوده و برای بیمار قابل تحمل است و غالبا در کنار آن علائم کبدی و قلبی نیز مشاهده می گردد.  این گروه  از اختلالات متابولیکی با هیپوتونی ژنرالیزه،اختلالات پیشرونده نورولوژیکی و گاهی دیسمورفیسم و مالفورماسیون  تظاهر می کنند. البته بایستی توجه داشت که  در تمام موارد انسفالوپاتی، متابولیک اسیدوز یا هیپرآمونیومی وجود ندارد بعنوان مثال در هیپرگلیسینمی غیر کتوتیک ،کمبود کوفاکتور مولیبدن یا کمبود سولفیت اکسیداز. بنابر این عدم اسیدوز یا هیپرآمونیومی، رد کننده اختلال متابولیک نیست.

 

2-تشنج : تشنج بصورت ایزوله در بیماریهای متابولیک بسیار نادر است و تنها  در تشنج وابسته به پیریدوکسین،   فولینیک اسید،  بیوتین و سوءجذب مادرزادی منیزیم دیده می شود که همگی درمان پذیر هستند. در حالی که در سایر بیماریهای متابولیک، تشنج اغلب با هیپوگلیسمی ،کاهش سطح هوشیاری و کما همراه می باشد.

 

3-هیپوتونی:هیپوتونی علامت شایعی می باشد اما به صورت ایزوله در اختلالات متابولیک، نادر است. شدیدترین فرمهای هیپوتونی معمولا در هیپرلاکتیک اسیدمی ها،اختلالات زنجیره تنفسی،اختلالات سیکل اوره ،اختلالات پراکسیزومال،کمبود سولفیت اکسیداز و برخی ارگانیک اسیدوریها دیده می شود.

 

4- دیسمورفیسم ومالفورماسیونها:برخی از بیماریهای متابولیک با دیسمورفیسم صورت با یا بدون دیسپلازی یا مالفورماسیون تظاهر می کند که معمولا در گروه 2 یا کمبود انرژی ( مانند گلوتاریک اسیدوری تیپ2،کمبود CPT-II، اختلالات زنجیره تنفسی و لاکتیک اسیدمی مادرزادی ) دیده می شود یا متعلق به گروه 3 یا اختلال سنتز و کاتابولیسم مولکولهای کمپلکس ( مانند سندروم زلوگر، کندرودیسپلازی نقطه ای،CDG ، اختلالات لیزوزومال و نقص سنتز کلسترول) می باشد.

 

5-  تظاهرات کبدی: به چهار فرم ممکن است دیده شود:

-  هپاتومگالی و هیپوگلیسمی: مانند GSDتیپ 1 و3 ،نقائص گلوکونئوژنز و هیپرانسولینیسم شدید

-  نارسایی کبدی : که بصورت زردی،افزایش ترانس آمینازها،نکروز سلولهای کبدی،هیپوگلیسمی و آسیت تظاهر می نماید. مانند عدم تحمل ارثی فروکتوز،گالاکتوزمی،تیروزینمی تیپ1،هموکروماتوز نوزادیو اختلالات زنجیره تنفسی.

-  زردی کلستاتیک: مانند کمبود α-1-antitrypsin،نقائص متابولیسم اسیدهای صفراوی و کلسترول،  اختلالات پراکسیزومال،نیمن پیک C، GSDتیپ4 و CDG.

-          هپاتواسپلنومگالی : تظاهر عمده اختلالات لیزوزومال می باشد

 

6-تظاهرات قلبی:کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک  که اغلب همراه با هیپوتونی و ضعف عضلانی می باشد، عمدتا در اختلالات زنجیره تنفسی،نقص اکسیداسیون اسیدهای چرب  و بیماری پمپه دیده میشود. در بعضی انواع CDG، ممکن است نارسایی قلبی ناشی از پریکاردیال افیوژن،تامپوناد یا کاردیومیوپاتی دیده شود. گاهی علائم قلبی تنها بصورت آریتمی یا اختلالات سیستم هدایتی مانند بلوکAVیا بلوک شاخه ای دیده می شود که در نقص اکسیداسیون اسیدهای چرب زنجیره بلند شایع است.

 

7-هیپرآمونیومی:   انسفالوپاتی حاد، تابلوی اصلی افزایش آمونیاک است و در راس تشخیصهای افتراقی، اختلالات سیکل اوره و ارگانیک اسیدوریها قرار دارند. زمان بروز هیپرآمونیومی کلید تشخیصی در برخی از بیماریهاست. بعنوان مثال در کمبود پیرووات کربوکسیلاز و گلوتاریک اسیدوری تیپ2 ممکن است در 24 ساعت اول، عمر هیپر آمونیومی ظاهر شود. در حالی که در اختلالات سیکل اوره معمولا پس از 24 ساعت اول و بدنبال تغذیه،  افزایش آمونیاک مشاهده می شود. بایستی توجه داشت که هیپرآمونیومی مختص بیماریهای متابولیک نبوده، ممکن است در نوزادان نارس،ثانویه به آسفیکسی،هرپس مادرزادی و اختلال کارکرد کبد هم دیده شود.

 

8- اسیدوز متابولیک: یافته شایع  بسیاری از بیماریهای متابولیک است و با افزایش شکاف آنیونی(AG ≥16 )همراه می باشد. ارگانیک اسیدوریها و بیماریهای همراه با کمبود انرژی مانند نقص در مسیر متابولیسم  پیرووات  و نقائص زنجیره تنفسی جزو علل اصلی اسیدوز می باشند. سنجش نسبت Redoxسیتوپلاسمی با نسبت لاکتات/پیرووات بدست می آید که چنانچه نرمال باشد(≤25 )، کمبود پیرووات دهیدروژناز یا اختلالات گلوکونئوژنز مطرح است و نسبت بالاتر از 25 به نفع کمبود پیرووات کربوکسیلاز یا نقص زنجیره تنفسی می باشد.

 

9-هیپو گلیسمی : در اغلب اختلالات متابولیسم پروتئینها،کربوهیدراتها و اسیدهای چرب، کاهش قند خون مشاهده می گردد که در راس آنها به GSDمی توان اشاره کرد. وجود یا عدم کتوز به افتراق این بیماریها کمک می نماید. معمولا –و نه همیشه-  در اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب،  هیپوگلیسمی در غیاب کتوز رخ می دهد 

 

پ-  روشهای تشخیصی

در برخورد با هر بیمار مشکوک  به بیماری متابولیک انجام  یک سری از آزمایشات ضروریست که بدین شرح می باشد:

1-تست ادرار: بوی ادرار در برخی از اختلالات می تواند به تشخیص کمک نماید مانند بوی شربت افرا در MSUDیا بوی عرق پا در ایزووالریک اسیدمی و گلوتاریک اسیدوری تیپ2. کتون ادرار یکی دیگر از معیارهاییست که به تشخیص افتراقی کمک می نماید. وجود کتون در ادرار در دوره نوزادی همیشه غیر طبیعیست و در صورت وجود، باید به بیماری متابولیک شک نمود. با تست DNPH، وجود کتواسیدها را در ادرار می توان ثابت نمود که درصورت ابتلا به  MSUDمثبت می شود. وجود مواد احیا کننده در ادرار نیز یکی دیگر از نشانه های وجود بیماری متابولیک است.

2-  تست خون: افزایش یا کاهش قند نشانه شایعی در بیماریهای متابولیک می باشد. اسیدوز متابولیک یکی دیگر از این یافته های شایع است که در کنار سایر نشانه ها می تواند در افتراق انواع بیماریهای متابولیک کمک کننده باشد.  اغلب ناشی از افزایش لاکتات یا سایر اسیدهای آلی غیر طبیعی می باشد. بایستی توجه داشت که نرمال بودن PH، رد کننده افزایش لاکتیک اسید خون  نیست.

در هر کودک مشکوک به بیماری متابولیک بایستی لاکتات و آمونیاک خون اندازه گیری شود. افزایش آمونیاک به تنهایی  در اغلب موارد با آلکالوز متابولیک همراه است و همراهی آن با اسیدوز دال بر وجود ارگانیک اسیدوری است. در هر بیمار با لاکتات بالا، سنجش  پیرووات و اجسام کتونی ( 3-هیدروکسی بوتیرات و استواستات ) پلاسما ضروریست، زیرا نسبت لاکتات/پیرووات و 3-هیدروکسی بوتیرات/استواستات در تشخیص افتراقی علل کمبود انرژی میتواند کمک کننده باشد.

سنجش  تستهای کبدی، اسید اوریک،کلسیم و سلولهای خونی نیز در تمام بیماران لازم است.

3-بررسیCSF  در هر بیمار مشکوک به بیماری متابولیک، یکی از اجزای تشخیصی می باشد. در صورت عدم امکانات کافی آزمایشگاهی نمونه  CSFرا جهت مطالعات تکمیلی بعدی باید در 20-  درجه فریز نمود.

 

بر اساس اینکه در بررسیهای  اولیه آزمایشگاهی فوق، کدام یافته  در بیمار نشانه غالب باشد، بیماریهای متابولیک به 5 زیرگروه دیگر دسته بندی می شوند :

 

I- کتوز : در گروه Intoxicationباید به  MSUDاشاره نمود.

 

II- کتواسیدوز ( +/- هیپرآمونیومی): در گروه Intoxication، اغلب ارگانیک اسیدوریها در این دسته قرار میگیرند که در بیشتر موارد با هیپرآمونیومی نیز همراهی دارند. در برخی از آنها ممکن است هیپوگلیسمی همراه با اسیدوز غالب باشد که در این موارد معمولا یا  کتوز وجود ندارد یا خفیف است مانند نقص اکسیداسیون اسیدهای چرب که در گروه کمبود انرژی می باشد.

III– اختلالات نورولوژیک گروه کمبود انرژی: علائم این دسته متغیر است اما معمولا بصورت علائم  نورولوژیک می باشد. در اغلب موارد با افزایش لاکتات  همراه است و ممکن است با کتوز همراهی داشته باشد..

IV- اختلالات نورولوژیک گروه Intoxication:این گروه به دو زیرگروه دیگر طبقه بندی می شود:

a    IV:  هیپرآمونیومی  بدون کتواسیدوز:  عمدتا شامل اختلالات سیکل اوره است که برخلاف ارگانیک اسیدوریها کتونوری ندارند و تنها با آمونیاک بالا تظاهر می نمایند . در مراحل پیشرفته ممکن است اسیدوز لاکتیک نیز وجود داشته باشد. ممکن است کمبودCPT-II  و کمبود آنزیم کارنیتین ترانس لوکاز که جزو اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب هستند نیز تنها با هیپرآمونیومی تظاهر نموده و با اختلال سیکل اوره اشتباه شوند.

b    IV:  بدون هیپرآمونیومی و بدون کتواسیدوز: مهمترین بیماری های  این گروه  شامل هیپرگلیسینمی غیر کتوتیک (NKH)  ،کمبود سولفیت اکسیداز و اختلالات پراکسیزومال می باشند.   بعضی از اختلالات زنجیره تنفسی نیز ممکناست تنها با مشکلات نورولوژیک بدون اسیدوز لاکتیک تظاهر نماید. همچنین کمبود  نوروترانسمیترها، نقائص مسیر بیوسنتز کلسترول و سندرومهای CDG  نیز در این گروه قرار می گیرند. گاه ممکن است اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب نیز بدون افزایش آمونیاک و بدون اسیدوز تظاهر نمایند.

V-  هپاتومگالی و نارسایی کبدی:  اختلالات متابولیک این گروه نیز بسته به علائم همراه با مشکل کبدی به 4 زیرگروه طبقه بندی می گردند:

   aV-  همراه با هیپوگلیسمی راجعه و اسیدوز: مانندGSD تیپ 1 و 3، فروکتوزمی، اختلال اکسیداسیون اسیدهای چرب

   bV-همراه با زردی، نارسایی کبدی و اسیدوز: گالاکتوزمی، فروکتوزمی، تیروزینمی تیپ 1، هموکروماتوز نوزادی و اختلالات زنجیره تنفسی در این گروه قرار دارند.

   cV- همراه با زردی و بدون اسیدوز:  کمبودα-1-antitrypsin،اختلالات مادرزادی متابولیسم اسیدهای صفراوی و سنتز کلسترول، نیمن پیک C، موالونیک اسیدوری و سندرمهای  CDG

d   V-هپاتو اسپلنومگالی  بدون اسیدوز:  عمده بیماریها مربوط   به ملکولهای کمپلکس در این دسته قرار دارند مانندموکوپلی ساکاریدوزیس، نیمن پیک تیپ A، سیالیدوز تیپ2، بیماری I-Cell، گالاکتوسیالیدوز و سندرومهای CDG

 

در مجموع علیرغم تمام تمهیدات فوق ممکن است دستیابی به تشخیص قطعی مقدور نباشد یا بیماری پیشرونده بوده و موجب مرگ زودرس بیمار گردد. در این موارد توصیه می شود جهت کمک به خانواده به منظور پیشگیری از تولد مورد مبتلای دیگر، پیش از مرگ یا طی 4 ساعت اول پس از مرگ کودک، نمونه های زیر جهت نیل به تشخیص قطعی و انجام PNDگرفته و نگهداری شود :

1-  3 تا 5 سی سی نمونه خون هپارینه که پلاسمای آن جدا و  فریز شود.

2-  3 تا 5 سی سی نمونه خون با EDTAدر یخچال نگهداری گردد (نبایستی فریز شود!)

3-  2 تا 3 قطره خون خشک شده بر روی کاغذ فیلتر یا گاتری

4-  ادرار استریل فریز شده

5-بیوپسی پوست در محیط کشت مخصوص برای فیبروبلاست. چنانچه در دسترس نباشد می توان ازمحیط کشت ویرال یا نرمال سالین نیز استفاده نمود. نمونه بایست در شرایط استریل گرفته و در یک محفظه استریل نگهداری شود. نمونه بیوپسی نباید فریز شود.

6-بیوپسی از عضله به حجم 1 سی سی که بایستی بلافاصله در نیتروژن مایع یا یخ خشک فریز گردد تا برای آنزیمولوژی، هیستولوژی و بررسی DNAمورد استفاده قرار گیرد.

7-بیوپسی کبد به میزان 1 سی سی که بایستی بلافاصله در نیتروژن مایع یا یخ خشک فریز گردد تا برای آنزیمولوژی،



تاريخ : سه شنبه بیست و هفتم فروردین 1392 | 17:51 | نویسنده : somaye jafary |